肌腱

简介

肌腱是肌腹两端的索状或膜状致密 结缔组织， 便于肌肉附着和固定。一块肌肉的肌腱分附在两块或两块以上的不同骨上，是由于肌腱的 牵引作用才能使肌肉的收缩带动不同骨的运动。每一块 骨骼肌都分成肌腹和肌腱两部 分，肌腹由肌纤维构成，色红质软，有收缩能力，肌腱由致密结缔组织构成，色乳白较硬 ，没有收缩能力。肌腱把骨骼肌附着于骨骼。长肌的肌腱多呈圆索状，阔肌的肌腱阔而薄，呈膜状，又叫腱膜。

肌腱的解剖与组织学及血液供应。肌腱由纵行排列的胶原纤维及散在分布的梭形腱细胞构成。胶原纤维呈线形、螺旋形、或交叉方式走行，由 纤维细胞基质——腱内膜分隔成束，其浅层被复一单层细胞—腱鞘，与肌腱的血管系膜或腱系膜相融合，在腱系膜中有动脉存在。在跨关节活动弧的凹侧，腱鞘纤维滑车防止肌腱收缩时偏移运动中心轴线，以产生更大的活动度，滑车有时可呈不同程度的纤维软骨化生，产生硫酸粘多糖， 并可见与 关节软骨内排列方式相似的散在分布的许多小胶原纤维。

肌腱血运的来源有：

1. 肌腱—肌腹移行部有较多血管进入肌腱；

2. 肌腱附丽部邻近骨或 骨膜的血管有少数分支进入肌腱；

3. 在无鞘包裹的部位，血运来自腱周组织；

4. 有滑液鞘包裹的部位，腱的血管通过腱系膜分布于肌腱。

腱鞘炎、肌腱炎和 腱鞘囊肿都是 运动系统慢性疾病，常见于手工操作者、运动员和家庭妇女等。肌腱和腱鞘是人体运动系统中的二种重要结构，二者之间的关节犹如剑和鞘 。正常生理情况下， 腱鞘除保证肌腱有效滑动外，还能分泌少量滑液营养肌腱。

腱鞘炎是肌腱在腱鞘内长时间的机械性摩擦而引起的慢性 无菌性炎症，其 病理 改变主要是腱周组织出现炎性细胞。而肌腱炎则是一种肌腱本身的退行性疾病，其病理改变主要是组成肌腱的胶原纤维发生退变，常与年老、 显微损伤和血液损伤有关。至于 腱鞘囊肿则是一种 发生于手和足部的良性肿块，其发病机理多数学者认为是 关节囊或腱鞘中多余的 结缔组织发生粘液样变性所形成。

本病多见于拇指、中指和 环指，发病部位在掌骨头相对应的屈指肌腱腱鞘起始部。当手掌握物时，肌腱和腱鞘都可受到物体和掌骨头的挤压而损伤，从而产生水肿、增生、黏连和变性。腱鞘逐渐狭窄并压迫本已水肿的肌腱，特别是在环状韧带区腱鞘特别狭窄但坚韧所以导致肌腱形成“葫芦状”，进而导致肌腱滑动发生困难，手指屈伸时产生板机样动作或弹响声，故本病又称为 板机指或弹 响指。本病治疗早期可采用保守治疗包括局部固定、理疗、 热敷、中药熏洗等。亦可腱鞘内注射 类固醇类药物，但注射时应注意无菌操作且对注射部位要求高，注入皮下无效，若注入血管则可导致血管挛缩，严重的导致末指端坏死。一般每周一次，3-5次为一疗程。如仍无效者，可考虑手术纵行切开 狭窄腱鞘，必要时可纵物切除一小条腱鞘。术后24小时后 练习手指屈伸活动。

腕部桡骨茎突骨槽与上方腕背侧韧带共同形成一骨纤维性管道，拇短伸肌腱和拇长展肌腱经过这一鞘管后折成一定角度，当拇指及腕部活动时，肌腱与鞘管摩擦而易产生腱鞘炎。如果同时存在鞘管内迷走肌腱，则更易产生腱鞘炎，本病女性多于男性 ，主要表现为桡骨茎突处局限性疼痛，有时可 放射至手、肘、肩部、腕部及拇指活动时可加重 疼痛，握拳尺偏试验阳性。本病早期保守治疗同前。保守治疗无效者建议手术治疗。术中注意探查拇短 伸肌和拇长展肌腱两个腱鞘。如有迷走肌腱，须切除之。术中还应注意勿 损伤神经和血管，术后鼓励早期活动。

肱二头肌长头位于 肱骨大、小结节之间 形成的结节间沟内。当肩关节活动时，此肌健即在沟内 滑动和摩擦，过度活动可引起腱鞘炎。本病也可因 肩袖损伤、钙 盐沉着，肩关节内病变等累及腱鞘而造成 腱鞘炎。本病多见于中年人，是肩痛的常见原因之一。多数学者认为是单一疾病，应与肩周炎分开。主要临床症状为肱骨结节间沟疼痛和肩关节活动受限 ，抗 阻力屈肘和前臂旋后时疼痛加剧。早期治疗除上述保守治疗外 ，还应避免提拳重物及外伤。手术治疗仅适用于个别病例。手术将肱二头肌长头切断， 远端与肱二头肌短头缝合或固定于肱骨上端，效果很好，但肩部功能完全恢复需6个月。

是肌腱组织内发生退行性改变，单纯肌腱炎是跟腱和肱二头肌腱等发生自发性断裂的主要原因。其典型的病理改变包括 肌腱细胞内细胞器减少，粘多糖和水分减少，胶原纤维直径增粗和明暗带增加。一般认为上述病理改变与肌腱内血供减少有关，上述病理改变结果导致胶原纤维的力学性能下降，最终导致肌腱发生自发性断裂。 临床上常见的跟腱和肱二头肌 腱断裂多发生于运动员和中年以上病人。对于 急性完全性肌腱断裂者，应予手术 修补。而对慢性部分损伤者可予保守治疗。

临床比较常见，好发于足部，多见于青壮年。囊肿一般发展缓慢，除局部肿块外，很少有症状，偶尔局部酸痛。个别囊肿发生于 腕管或踝管内，可 压迫神经引起相应症状。少数囊肿能自行 消失，亦不再 复发。多数囊肿可持续增大或存在，应予治疗。早期可予保守疗法，常用局部挤压 破裂或用针头将囊液 抽出后注射类固醇类药物。保守治疗无效者可予手术切除。由于腱鞘炎、肌腱炎和腱鞘囊肿是临床上运动系统的常见病、多见病，而且这些疾病与某些职业和操作技术有关， 因此除对这些疾病予以有效治疗外，还应注意防治结合，增加疗效，预防复发。

在防治这类疾病中应注意下述几点：

1. 局部制动，动静结合。限制损伤的动作，鼓励其他方面的动作。

2. 局部注射类固醇类药物，剂量及次数要适当控制，特别注意不要将药物注射到肌腱内。

3. 对于局部有细菌性炎症及有 糖尿病和 消化道溃疡等疾病的患者，应局部禁用类固醇药物。

治疗与预防： 腱鞘囊肿有时可被挤压破裂而自愈。临床治疗方法较多，但复发率高。

1．非手术治疗原理是使囊内容物排出后，在囊内注入药物或留置可取出的无菌异物(如缝扎粗丝线)，并加压包扎，使囊腔粘连而消失。通常是在囊内注入 醋酸的松龙0.5ml，然后加压包扎。本方法 简单、痛苦较少，复发率也较低。

2．手术治疗手指 腱鞘囊肿—般较小， 穿刺困难；其他部位多次复发的腱鞘囊肿，都可手术切除 。术中应完整切除 囊肿，勿残留。如系腱鞘发生者，边同时切除部分 相连的腱鞘；如系关节囊 滑膜疝出，应在根部 结扎切除，同时修复关节囊，以减少复发机会。

最常见的是肌腱间和肌腱与腱鞘粘连形成，肌腱间粘连可发生 单独屈肌腱或伸肌腱系统，也可两者同时存在。肌腱损伤表现为远侧指间关节不能 屈曲；指深浅屈肌腱均断裂 ，则远近侧指间关节均不能屈曲，由于手内肌仍完整掌指关节屈曲不受影响。伸肌腱不同 部位断裂其相应关节不能伸展并可出现畸形肌腱损伤修复肌腱损伤修复。

肌腱愈合总体来讲，肌腱愈合与韧带愈合或其它结缔 软组织的愈合无多大差异。受损部位血肿形成并机化，血管侵入，成 纤维细胞及毛细血管侵入，Ⅰ、Ⅲ型胶原基质沉积。这些肌腱位置表浅，邻近 骨膜，肌腱的撕裂伤也常伤及骨膜或 骨质，因此易发生肌腱与深部骨质的粘连。屈肌腱Ⅱ区内，肌腱愈合的环境最差，节段性腱纽血流使腱纽间相对缺血，肌腱损伤常使腱纽和局部血管损伤，使整段肌腱缺血，甚至坏死，肌腱粘连严重， 阻碍肌腱的滑动。早期保护下的被动活动可促进肌腱愈合，减少粘连，改善功能，肌腱修复术后第3天开始保护下轻度被动活动。5-14d后 结缔组织增生，局部循环增加、肿胀 、不能耐受较大张力，可在保护下中等量被动活动。

肌腱损伤多为开放性，以 切割伤为多见，常合并神经伤或 骨折等；也可发生闭合性撕裂。肌腱断裂后，相应的关 节失去活动功能。指深屈肌腱断裂后远侧指间关节不能屈曲，如深浅肌腱同时断裂，则远近指间关节均不能屈曲。伸肌腱不同部位的断裂，使相应的关节不能 伸展，并可出现畸形。有时肌腱不完全断裂，关节虽仍能活动，但抗阻力试验 无力和疼痛。对12h以内的伤口，如伤口较整齐，污染不重，肌腱缺损很小，只要条件允许都应争取早期缝合肌腱 。

1. 注意 防止感染。如为咬伤，不可一期修复肌腱。

2. 掌握修复肌腱的时机，二期修复时指关节应具有满意的被动活动度。

3. 操作时尽量减少创伤，吻合处对合准确，减少肌腱 粗糙面裸露。

4. 选用刺激小而坚韧的缝合材料，及适当的缝合方法。肌腱断裂缝合后，近侧肌肉回缩力大，应予克服，需用外固定，2周内xxx避免强力自动收缩。

5. 肌腱周围需有良好的滑动组织，不可置于 瘢痕组织中或贴于骨面。

6 . 在 指骨和掌指关节凹面，如有滑车或横韧带破坏，作二期处理。

7. 肌腱应有良好的皮肤覆盖，不可行游离植皮。

8. 术后活动至关重要，近年来早期被动活动正受到重视，但相应实验研究工作尚少。提倡在保护下尽早开始 轻柔活动；过迟活动易发生 粘连。术后第1周作 轻度被动手指活动，第2周作中度被动活动，第3周作较大被动活动及轻度主动活动，满3周作大幅度被动和中等量主动活动。满4周去除外固定，积极 进行主被动活动。

9. 肌腱移植术： 开放性损伤不作肌腱移植，如有肌腱缺损，应在伤愈1月后进行移植。如伤口有感染，应在感染治愈炎症完全消退，关节被动活动正常时，作肌腱移植手术。一般在伤愈合2-3个月进行。