慢性肾功能不全

2023-03-20 10:40

　　症状体征

　　1.水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调

　　慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见，其中以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。

　　(1)代谢性酸中毒

　　多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HCO3--<15mmol/L，则可有较明显症状，如食欲不振、、虚弱无力、呼吸深长等。上述症状可能是因酸中毒时，体内多种酶的活性受有关。

　　(2)水钠代谢紊乱

　　水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留，有时也可表现低血容量和低钠血症。水钠潴留可表现不同程度的皮下水肿和(或)体腔积液，此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。

　　2. 蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱

　　糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况

　　脂肪代谢紊乱表现为高脂血症，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症。CRF(慢性肾衰竭)患者维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等，常与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关。

　　3.心血管系统表现

　　(1)高血压和左心室肥厚

　　(2)心力衰竭

　　(3)尿毒症性心肌病

　　(4)心包病变

　　(5)血管钙化和动脉粥样硬化

　　4.呼吸系统症状

　　体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。

　　5.胃肠道症状

　　主要表现有食欲不振、恶心、、口腔有尿味。消化道出血也较常见，其发生率比正明显增高。

　　6.血液系统表现

　　CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血。

　　7.神经肌肉系统症状

　　早期症状可有、失眠、注意力不集中等。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、、昏迷、异常等。

　　8.内分泌功能紊乱

　　①肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多;②下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黄体生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促肾上腺皮质激素

　　治疗方法

　　1)病因治疗

　　如防治感染，纠正水和电解质紊乱等。

　　2)减少氮血症

　　①高糖饮食或从静脉补给优质低蛋白饮食，即每天摄入少量禽蛋、牛奶，辅以肉类和鱼类;②苯丙酸25毫克，隔天或每周2次肌注射以增加蛋白质合成;③促进氮质产物排出，利尿以静脉注射呋噻米(速尿)为主，人工肾透析方法，一般每周透极12-24小时左右。

　　3)纠正水、电解质和酸碱代谢失调

　　①水：饮水量一般不必，严重失水时可静脉输入补充，水肿时则应利尿排水;②纳：一般患者食盐可不必，低血钠时应从静脉适当补充，高血钠时应少盐或无盐饮食，并利尿促进排出;③钙和磷：口服氢氧化铝凝胶20-30毫升，每天4次，以肠道吸收磷，口服钙剂以补充钙浓度;④纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠100-300毫升或1.8%乳酸钠 300-500毫升静脉滴注。

　　4)对症治疗

　　如用甲氧普氨(灭吐灵)、氯丙嗪等治疗恶心;呃逆可用阿托品或针刺治疗;腹泻显著可用复方樟脑酊;烦躁、惊厥可选用地西泮(安定)、氯丙嗪;血压高、心律失常、心功能不全等分别参见各类疾病。

　　5)肾移植治疗

　　肾移植限于50岁以下的尿毒症患者，是目前治疗尿毒症疗效xxx的方法，肾移植最长期近30年。

　　饮食保健

　　1、茭白：俗称茭瓜。据现代分析研究，茭白中含草酸和难溶性草酸钙较多，因此，凡有泌尿系结石的人不宜多吃、常吃茭白。

　　2、竹笋：性凉，味甘，能清热利水。但根据现代研究，由于竹笋中含有较多的难溶性草酸钙，这对慢性肾炎及肾功能不全者不利，所以应忌食。

　　3、生姜：性温热，味辛辣。生姜是肾功能不全不能吃的蔬菜中最为常见的一种，因为生姜中的生姜素会刺激膀胱等泌尿系统的黏膜，从而能加重泌尿系统感染的炎症反应。所以，对患有泌尿系统感染的患者来说，无论是膀胱炎还是尿道炎，都不宜多吃生姜。

　　预防护理

　　xxx，要有合理的蛋白质摄入量。人体内的代谢产物主要来源于饮食中的蛋白质成分，因此，为了减轻的肾的工作负担，蛋白质摄入量必须和肾脏的排泄能力相适应。比如，当血肌酐为170～—440微摩尔/升时，蛋白质以每天每公斤体重0.6克为宜，有大量蛋白尿者，每丢失1克尿蛋白，可额外补充1.5克蛋白质。当血肌酐超过440微摩尔/升时，蛋白质的摄入量应进一步减少，以每天总量不超过30克为好。但是，必须强调的是如果一味追求蛋白质摄入，将会导致病人出现营养不良，体质下降，效果并不好。

　　第二，为了使摄入的蛋白质获得xxx利用，不让其为能量消耗掉，在采取低蛋白质饮食的同时，还必须补充能量。每日每公斤体重至少35千卡的热量，主要由糖供给，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果酱、蜂蜜等。

　　第三，值得注意的是有一些食物虽符合前面的条件，如蛋黄、肉松、动物内脏、乳制品、骨髓等，但由于它们的含磷量较高而不宜食用，因为磷的贮留可促使肾脏的功能进一步恶化。为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。

　　第四，食盐量应视病情而定，如有高血压、水肿者，宜用低盐饮食，每日2克盐。

　　第五，经过肾脏排泄的药物也有可能损伤肾脏，如庆大霉素、磺胺类抗生素、青霉素等、消炎痛、扑热息痛，以及激素、造影剂等。

　　病理病因

　　慢性肾衰的病因主要有糖尿病肾病、高血压、肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)、肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾、遗传性肾炎)等。

　　疾病诊断

　　CRF(慢性肾衰竭)与肾前性氮质血症的鉴别并不困难，在有效血容量补足48～72小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而CRF则肾功能难以恢复。

　　CRF与急性肾衰的鉴别，多数情况下并不困难，往往根据患者的病史即可作出鉴别诊断。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查(如B超，CT等)或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持CRF的诊断。

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